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Hombro doloroso hemiplejico

Cuando tenemos un paciente que ha sufrido un daño neurológico adquirido nos solemos centrar n las lesiones que presenta desde el primer minuto del evento isquémico, hemorrágico o traumático, pero olvidamos algunas de las consecuencias que aparecerán de forma precoz y que implicarán limitaciones a la hora de realizar una rehabilitación efectiva. Una de ellas es el hombro doloroso, no solo implicado en dicha articulación y miembro superior, sino que interfiere en rehabilitación global y de la marcha. Aunque no en todos los pacientes se va a presentar, cuando lo hace es muy limitante.

CAUSAS:

El hombro doloroso en hemiplejia suele presentarse en los primeros 2-3 meses, aunque puede estar presente de forma precoz en las dos primeras semanas. Son muchas las causas que pueden provocar el mismo que vamos a repasar de forma somera aquí:
• Subluxación del hombro: ocurre cuando mecánicamente la articulación del hombro se compromete. Dicha articulación (gleno-humeral) es una de las más inestables si no tuviera el soporte muscular, por ello en el caso de un ictus, que dicha musculatura fracasa en su función presentando un miembro flácido (hipotónico), la cabeza humeral puedes subluxarse. Como medida de prevención se debe adquirir una postura correcta del mismo sin dejar el miembro afecto sin apoyo en sedestación o en las transferencias no tirar del mismo.
• Espasticidad y contracturas: La espasticidad se define como un incremento del tono muscular superior al de condiciones normales y disbalanceado entre grupos musculares (agonistas-antagonistas). Tras un ictus, pude ocurrir una alteración de este balance muscular, predominando los que tienen tono aumentado y dificultando en algunos casos la funcionalidad. Un hombro congelado o contracturado (capsulitis adhesiva) se caracteriza clínicamente por limitaciones en el rango de movimiento. Se puede desarrollar como consecuencia de la inmovilización y atrofia por desuso, factores que aparecen en los pacientes que han sufrido un ictus y presentan una hemiplejía residual. Se asocia con frecuencia a dolor en el hombro espástico hemipléjico.
• Alteraciones del manguito rotador: El manguito de los rotadores es un grupo de cuatro músculos cuyos tendones están implicados en la movilidad del hombro.
Este grupo muscular se lesiona con frecuencia por desgarros, tendinitis, pinzamientos y bursitis siendo el musculo supraespinoso suele ser el más afectado dado que su tendón transcurre por debajo del hueso y es susceptible a la compresión por el acromion. También se presentan cambios degenerativos que pueden contribuir al dolor. En la fase precoz flácida tras el ictus, los tejidos que rodean la articulación glenohumeral son particularmente susceptibles a ser traumatizados por tracción en la articulación, movimientos pasivos incorrectos o los efectos de la gravedad que pueden contribuir al desarrollo de desgarros.

TRATAMIENTO:

1. MANEJO DEL HOMBRO DOLOROSO EN EL PACIENTE HEMIPLÉJICO INGRESADO
El enfoque del tratamiento óptimo no se ha establecido definitivamente, en parte esto es debido a la incertidumbre respecto a la etiología del dolor, por ello el tratamiento del Hombro Doloroso Hemiplejico debe ser preventivo inmediatamente después del accidente cerebrovascular, incluso desde la Unidad de Ictus con pautas correctas por el medico rehabilitador.
Tratamiento preventivo: para evitar el riesgo de desarrollarlo, como comentábamos antes, deberíamos aplicar:
• Postural: El mantenimiento de una postura adecuada de la extremidad superior es el punto principal en el tratamiento, sirviendo para minimizar la subluxación y más tarde las contracturas; La postura recomendada de la extremidad superior afectada es en abducción, rotación externa y flexión del hombro siendo en supino con rotación externa, abducción de 30-45º y codo en flexión de 90º y antebrazo y mano en extensión dando soporte con almohadas
• Cabestrillos: reducen el efecto de la gravedad en la articulación siendo usados
en etapas iniciales de la lesión mientras el paciente está sentado, de pie o siendo trasladado hasta que se presente tono muscular o este se normalice. Las dudas que se suelen presentar son debidas a que facilitan la posición en flexión, puede inhibir el braceo y el paciente evita la utilización de este brazo por ello su retirada en cuanto presente dicha normalidad muscular.
• Vendajes: Vendajes del hombro hemipléjico: El vendaje del hombro hemipléjico se ha utilizado como un método para prevenir o reducir la severidad de la subluxación del hombro y puede proporcionar cierta estimulación sensorial. A menudo se utiliza para complementar otras técnicas de tratamiento de la subluxación y el dolor de hombro.
• Evitar maniobras traumáticas durante la movilización del paciente.
• Movilizaciones pasivas suaves.
• Ejercicios activos de elevación de hombros si aparecen movimientos voluntarios.
Tratamiento de la Fase dolorosa:
• Movilizaciones pasivas, suaves y lentas, masaje sedante y antiedema (drenaje linfático).
• Hidroterapia, baños de contraste.
• Estimulación eléctrica funcional (EEF): La estimulación neuromuscular eléctrica funcional consiste en la aplicación superficial de la corriente eléctrica provocando la contracción del músculo y el reclutamiento de un mayor volumen muscular. Dos son los métodos más usados, la estimulación eléctrica funcional
(FENS) y la estimulación eléctrica transcutánea (TENS), esta última utiliza menor intensidad y mayor frecuencia que la primera.

2. TRATAMIENTO CONTINUADO EN DOMICILIO:

Cuando el paciente se va a su domicilio debe de continuar los ejercicios para prevenir o minimizar las consecuencias del Hombro doloroso. Se debe continuar con tratamiento rehabilitador siempre controlado por un médico rehabilitador donde, a parte de realizar terapia más intensa, se le enseñará una serie de ejercicios que deben seguir realizando durante 15 minutos 2 ó 3 veces al día. Son muy sencillos y con esta pauta consiguen mantener en el tiempo la recuperación funcional conseguida:
• Con los dedos entrelazados, codo estirado, subir y bajar los brazos.
• Con los brazos elevados, moverlos lateralmente (a derecha e izquierda)
• Flexión y extensión del codo (si es necesario ayudarse con la mano sana)
• Flexión y extensión de la muñeca y dedos.
• Ejercicios de extensión de la rodilla para potenciar el cuadriceps.
• Ejercicios autoasistidos con las manos entrelazadas llevando el miembro parético en extensión y supinación de antebrazo.
• Extensión pasiva de los dedos de la mano y abducción del primer dedo; extensión pasiva de codo. Ejercicios autoasistidos con manos entrelazadas tanto de miembros superiores como inferiores. Se le puede colocar una polea en el techo o marco de la puerta para que movilice la articulación del hombro con la ayuda de la mano sana tirando del miembro hemipléjico.
No se deben dar pelotas ni similar que les obligue a cerrar la mano con fuerza, ya que favorecerán la ”mano en garra” por flexión espástica de los dedos.

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Hombro doloroso hemiplejico

2. TRATAMIENTO CONTINUADO EN DOMICILIO:

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